居家养老、社区养老和机构养老是我国社会养老服务体系的三大组成部分。三部分相互支持、相互补充、相互促进，实现一体化协调发展，构成一个完整的养老体系。党的十八大以来，我国社会养老服务加快发展，但仍存在许多问题，其突出表现之一，就是居家、社区和机构养老相互脱节，各自为战，没有形成合力，严重制约了养老服务的健康发展，必须采取相应对策，尽快扭转这一局面。

居家、社区、机构养老服务一体化发展中存在的主要问题

一、养老机构床位空置率居高不下，未能向周围社区辐射

过去几年，我国的养老机构得到突飞猛进式的发展，政府和民间对养老机构建设的重视程度，都远远超过居家社区养老。截至2019年底，全国共有各类养老机构和设施20.4万个，养老床位合计775万张，比上年增长6.6%，每千名老年人拥有养老床位30.5张。但是，养老机构的空置率却一直居高不下，平均入住率仅为50%左右。我们认为，目前我国养老床位数量总体上已经超出了现实需要，所谓的“一床难求”只是个别，而“一人难求”却是普遍现象。养老机构的服务对象只限于入住机构的老人，未能为周围社区和老人家庭提供服务；另一方面，一些养老机构在建设和运营方面也经常难以得到社区的有效支持

二、城市日间照料中心和农村幸福院需要转型改造

到2019年底，我国共有社区养老照料机构和设施6.4万个，社区互助型养老设施10.1万个，共有床位336.2万张。但是，据调查，目前多数日间照料中心和幸福院都是有名无实，或是处于空置状态，或是改作他用。少数能够运营的，多是集体经济较好的社区，但也基本是起着老年人活动中心的作用，其服务对象主要是自理老人或轻度失能老人，而真正需要服务的失能老人却难见踪影。此外，已有的社区养老服务存在供需错位，服务内容多以提供日常生活服务为主，缺少老年人最需要的专业化的护理和医疗保健服务。

三、社区居家养老服务的政策扶持力度不足

一是平台建设和服务设施不足，拥有养老服务平台的社区占比仅为10.4%，老年人的需求和养老服务资源难以实现无缝对接；二是老年人基本保障水平较低，城市老人的平均月收入为2377元，农村仅为832元，其自身购买养老服务的能力明显不足；三是为老服务项目较少，在日常照护服务的9个项目和医疗健康服务的8个项目中，不同社区提供的项目平均仅为2项；四是社会力量参与社区居家养老服务不足，与服务对象之间的关系松散，所提供的服务并不能满足老年人的多样化需求；五是长期照护保险覆盖面小，主要限于城市职工，同时也存在医养结合机构资质认定门槛高等体制机制问题。

四、医养结合主要限于医疗机构与养老机构的结合

医养结合是将居家、社区、机构养老贯通在一起的关键因素，其服务对象应该是全体老年人。但是，我国的医养结合仍然主要是医疗机构与养老机构的结合，与社区居家养老的结合明显不够，服务范围小，服务对象少，一些社区对医养结合重视不足、缺少专业人才、社区健康管理滞后，老人普遍缺乏正确合理的健康行为和生活习惯引导。如果医养结合仅仅或者主要限于医疗机构与养老机构的结合，其受益者仅仅或者主要限于入住养老机构的老年人，则医养结合的实际效果就会大打折扣。

推动居家、社区、机构养老一体化发展的建议

一、合理确定养老机构建设近远期目标

居家、社区和机构养老一体化发展，要求三者要均衡、协调、一体化，而不是养老机构单兵突进。在三种养老模式中，机构养老只居于“补充”地位，其服务对象只是入住机构的极少数老年人。鉴于养老机构床位空置现象严重，供给已经大大超出短期需求的现实，我国应及时调整部署，在今后养老服务体系建设中，把重点放在居家养老和社区养老服务上，即放在大多数最需要政府提供服务保障的老年人身上。“十四五”时期，养老机构建设应以规范提高现有机构水平和将闲置设施改造为机构为主，政府不再大规模兴建新的机构；远期，则应以建设医养护结合的养老机构为主。同时，取消“十四五”末及每年底对养老机构数量和养老床位数量的指标考核。 

二、支持养老机构向周边进行功能辐射

养老机构实现功能辐射，为周围居家养老和社区养老提供支持，是实现居家、社区和机构养老一体化发展的关键一环。养老机构拥有居家和社区养老服务所需的专业设施、专业知识和专业人员，有能力为周围居家养老和社区养老提供服务，而且在养老机构入住率普遍不高的情况下，养老机构本身也有此需要。对此，政府应给予大力支持。一是支持养老机构运营社区养老服务设施，如城市日间照料中心、助老餐厅、敬老院、理疗康复机构等；二是支持其上门为居家老年人提供专业服务，重点是失能老人；三是支持其对周边失能老年人家庭成员进行专业照护知识和技能培训，将其纳入政府购买养老服务目录；四是对开展居家社区养老服务好的养老机构，在各项优惠政策方面给予特殊支持；五是支持社区为养老机构开展服务提供各种便利。

三、推动“机构社区化”和“社区机构化” 

鉴于目前养老机构建设的大型化、郊区化、豪华化趋势，与普遍群众实际需求和支付能力严重脱节现象，我们建议：“十四五”时期要积极推动“机构社区化”和“社区机构化”。一是机构社区化。大力发展普通老人住得起、住得上的社区嵌入式小型养老机构。二是社区机构化。在对已有的城市日间照料中心和农村幸福院进行转型改造，促使其成为社区养老服务中心的基础上，发展多种形式的社会养老服务机构，如医疗卫生、助餐助浴机构等。这些机构、平台建在社区里，通过这些平台，为居家老人输送其所需要的各种养老服务，从而实现居家、社区和机构养老一体化发展。

四、进一步加强对居家社区养老服务的政策支持

推进三种养老模式一体化发展的目的，就是坚持“居家为基础、社区为依托”，让不同层次、不同群体、不同类型的所有老年人都能够享受到所需要的养老服务。为此，除了认真执行已有对居家社区养老服务的支持政策外，我们建议：一是切实提高老年人的收入水平，可考虑将过去给予养老机构的“建设补贴”和“运营补贴”，直接补贴给经济困难的老人，提高其购买养老产品和养老服务的能力；二是加快社区养老服务平台和设施建设，切实发挥社区在养老服务中的依托作用，将各种养老服务快捷方便地输送到居民家庭；三是尽快总结青岛、东营等市的经验做法，建立多渠道筹资机制，科学测算基本护理服务和资金需求，在全国率先将长期照护保险覆盖面扩大到全体城乡居民；四是将对社区居家养老服务的支持情况纳入领导干部政绩考核。

五、建立支持家庭养老政策体系

在中国几千年的发展史上，家庭养老一直是最重要甚至是唯一的养老模式，在可预见的将来，家庭仍将是组成人类社会的最基本单位，为家庭成员养老送终，仍将是家庭的一个基本功能，家庭在养老方面的最基础地位，仍将长期保持下去。不论是哪种养老方式，不论是经济供养、生活照料还是精神慰藉，都离不开家庭成员的支持。因此，家庭养老的传统不能丢。家庭的作用、尤其是在情感关怀和心理沟通方面的作用不可替代。应大力弘扬孝道文化，落实子女的赡养义务；老龄化国情教育应深入社区，让群众明白不能完全依靠政府来养老；建立完善家庭支持政策，突出家庭主体地位，合理划分家庭与政府的责任边界。

（作者为山东社会科学院人口学研究所所长、二级研究员）